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诈骗的定义范围_如何定义诈骗还是经济纠纷

五种行为界定为骗保

五种骗保行为界定

经梳理发现,《细则》明确了定点医疗机构,定点零售药店、参保单位、参保人员及医保经办机构机构工作人员骗取医保资金。

其中,涉及机构定点医疗及其工作人员的欺诈行为包括:诱导、骗取参保人员就医;无正当理由滞留、窃取或者冒用被保险人社会保障卡的;人证不符、住院挂床、捏造诊断、虚构医疗服务;伪造医疗文书或者票据的;交换药品、医疗用品、消耗品和物品;分解收费,超标收费,重复收费,应用项目收费,等。机构定点医疗的其他保险欺诈

涉及定点零售药店及其工作人员的欺诈性保险欺诈包括:无正当理由持有、窃取、冒用参保人员社保卡;交换药品、消耗品和物品;伪造、变造处方,虚开发票或者提供虚假发票的;为机构提供票据或信用卡记账服务,如非指定零售药店;倒卖报销药品;定点零售药店的其他欺诈行为。

涉及参保单位的骗保活动包括:虚构、隐瞒事实,逃避医保支付义务,或者谎报、骗取医保待遇;参保单位的其他欺诈行为。

涉及被保险人的保险诈骗包括:伪造、变造、变造医疗文书或票据;以欺骗、胁迫的手段重复开药、超量开药、调换药品和医疗物品的;本人使用本人社保卡为他人开具药品或医疗物品;为他人使用本人社保卡或者假借他人社保卡就医的;买卖报销的药品和医疗用品;虚假就医、住院;被保险人的其他欺诈行为。

涉及机构医保经办机构工作人员的骗保活动包括:为未参保人员办理医保待遇手续;违反规定支付医疗保险费用的;医保经办机构

其他欺诈行为值得注意的是,《细则》明确表示,如果举报者举报的内容涉及上述行为,经调查,也符合造成医保基金损失或避免因举报造成医保基金损失的要求,举报者提供的主要事实或证据未被医疗保障部门提前掌握,举报者选择愿意接受举报奖励。

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